FMカンファ 2020/7/7

みなさま、こんにちは。

僕らの病院では、毎週火曜日に専攻医・指導医集まってFMカンファをやっています。

（FM＝Family Medicine）

これは特に形式があるわけではなく、専攻医にモヤモヤ・困った症例をいくつか出してもらって、コメントを出し合って深めていく、というカンファレンスです。

今回出た症例はこちら。

①80代男性

　以前にも相談のあった症例。

　その時は他院で認知症と言われたことに腹を立て＋運転免許更新のタイミングで

　診断書希望で来た、というシチュエーション。

　まずは継続性を保とう、ということになっていました。

　で今回は、3週間前に免許取り消しとなりそこから元気がなくなって

　引きこもっているということを妻から聞いた、という話でした。

　高齢者の食思不振、という話は軽く流し（以前、本にまとめたのを見てもらう）

　専攻医が何に困っているのか、を掘り下げました。

　そうして見えてきたのは、食思不振の精査や治療を

　”受けてくれないのではないかという不安"でした。

　そこで以下のことを議論しました。

　・患者の価値観（健康観）をどう探るか

　・どんな言い方で聞くか

　・本人と家族の認識にズレはないか

　もしかしたら長生きは望んでいないかもしれないし、逆になんでも調べたいかも

　しれません。その思いを汲んで、精査を組み立てていきましょう。

　（ただし、うつ病は除外した上で）

②50代女性　アルコール依存症

　てんかんの既往もあり、飲酒により発作を起こしたこともある

　コロナの影響で今は無職

　家族からも酒をやめるように言われているがやめられていない

　どうアプローチするか？

　これまた専攻医が困っているところを探ります。

　どうやら"無関心期"（僕は"前熟考期"と呼びたい派です）と考えており、

　種まきくらいしかできないのかなと思っている様子でした。

　そこでちょっと掘り下げてみます。

　「朝から飲んだりするのか？」→夕食のときだけ

　「失業との関係は？」→なさそう

　「住んでるところは？」→駅の近く（運転免許なくても困らない）

　この時点で、本人は飲酒の害を実感していないのでは、と仮説がたちます。

　ですので、必要なのは重要度を高めるアプローチで、動機づけ面接がヒントに

　なるかもね、とアドバイスをしました。

　また、家族も半ば見放している状況、と言っていたので、

　アルコール依存症という問題を"外在化"することで家族を治療に巻き込む

　ことができるかもしれない、ともアドバイスしました。

　そうはいってもアルコール依存症の治療は大変です。

　やめられない中でどう健康を維持していくのか、というプランも

　並行して考えていくほうがよいでしょう。

③家族で診ることになった症例

　もともと僕がみていた家族です。98歳の女性とその息子たち。

　ひょんなことで専攻医がみることになったのですが、徐々に老衰に向かっている

　中で様々な要求を息子たちから受けて困っている、とのことでした。

　しかし、ディスカッションを通して見えてきたのは、息子たちの要求が

　おかしいのではなく、それを伝える道筋がよくないのでは、ということでした。

　彼らは希望をケアマネに伝えたり、地域連携室に伝えたり、医師に伝えたり

　していて、医師の思惑と違う形でケアマネが動いていたりしていたのです。

　それを解決するには、情報の道筋を整える・情報のハブを設定するのが有効です。

　そして、医療介護側が綿密にコミュニケーションをとり、一枚岩になることです。

　こうした、経営学的な視点（チーム形成、組織論）も患者ケアには必要です。